赤羽ウェルネスクリニック
PRPひざ関節注射 仮予約フォーム
PRP治療は、自費診療となります。
膝のレントゲンをお持ちの方は、ご持参ください。
必須
お名前(ひらがな)
必須
お電話番号
携帯電話もしくはご自宅の番号をご記入ください。
必須
生年月日
---
年
---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
必須
メールアドレス
携帯のメールアドレスをご指定の場合、ドメイン指定受信を設定されてる方は、info@akabane-wellness.comのご登録をお願いします。また、メールの設定によって迷惑メールに振り分けられてしまう可能性もございます。あわせてご確認ください。
必須
当院からの連絡方法のご希望
メール
電話
ご入力のメールアドレスへの送信ができなかった場合は、メールでのご連絡をご希望されていても電話でご連絡させていただきますので、ご了承ください。
必須
診察ご希望日時
時間選択
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
14:00
14:30
15:00
15:30
必須
当日の施術を希望されますか?
当日の施術を希望します
カウンセリングの上希望します
カウンセリングのみを希望します
任意
備考
以下の個人情報の取り扱い内容に同意する
<個人情報保護方針>
当サイトの運営に際し、患者様のプライバシーを尊重し個人情報に対して十分な配慮を行うとともに、大切に保護し、適正な管理を行うことに努めております。 1.赤羽ウェルネスクリニック(以下当院)は、個人情報の保護に関する法令及びその他の規範を遵守し個人情報を適正に取り扱います。 2.当院が個人情報を取得する際にはあらかじめ利用目的の告知を行い、適法かつ公正な手段によって個人情報を取得します。 3.当院は、以下の利用目的の達成に必要な範囲で患者様の個人情報を使用し、その情報は当院が厳重に管理いたします。 4.当院は、個人情報の正確性及び最新性を保ち、安全に管理いたします。同時に個人情報の紛失、改ざん、漏洩などを防止するため、あるいは必要かつ適正な情報セキュリティ対策を実現するため、患者様にご協力をお願いする場合があります。 5.当院は、患者様(ご本人)が個人情報について、開示、訂正、利用停止、消去などを求める権利を有していることを認識し、これらの要求がある場合には、法令に基づき合理的な範囲内において速やかに対応します。 6.本規定にて定めております利用目的が合理的範囲を超える場合には、新規に利用目的を提示するとともにその旨患者様にご連絡し、患者様の同意を得た上で利用いたします。 7.警察や司法など法的効力のある機関から個人情報の開示要求があった場合、その請求元へ情報を提供いたします。
TOPページへ戻る